pernyataan permohonan IMB (Ijin Mendirikan Bangunan)



pernyataan permohonan IMB
SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Kepala Kelurahan :
Kecamatan :
Menerangkan bahwa :
Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
yang bersangkutan mengajukan permohonan izin untuk :
Mendirikan bangunan baru / bangunan tambahan / mengubah sebagian atau seluruh bangunan / membongkar
sebagian atau seluruh bangunan *):
terletak diatas persil :
dengan status tanah :
Atas permohonan tersebut, kami menyatakan bahwa persil/tanah yang dimohonkan IMB benar-
benar milik pemohon serta tidak terdapat suatu masalah atau tidak dalam sengketa tanah / bangunan.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
Mengetahui / menyetujui, Surabaya ....................................
Camat Kepala Kelurahan


*) Coret yang tidak perlu


Surabaya


Perihal : Permohonan Izin Mendirikan Kepada :
Bangunan (IMB) Yth. Sdr. Kepala Dinas Tata Kota
Dan Permukiman Kota Surabaya
di-
S U R A B A Y A
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : .................................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................................
Bertindak atas nama : .................................................................................................
Alamat dan No. Telp : ................................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Izin Mendirikan
Bangunan baru / bangunan tambahan / mengubah sebagian atau seluruh bangunan
/ membongkar sebagian atau seluruh bangunan dari kayu / batu / beton / besi.
Digunakan sebagai : ................................................................................................
Terletak di persil : ................................................................................................
Kelurahan : ............................................................................
Kecamatan : ............................................................................
Status tanah : ..............................................................................................

Pekerjaan pembangunan tersebut dilaksanakan oleh kami sendiri /diborongkan
Kepada : ...............................................................................................
Nama : ...............................................................................................
Alamat : ................................................................................................
Keterangan lain : ...............................................................................................
Sebagai bahan pertimbangan, berikut ini kami lampirkan kelengkapan
surat permohonan sebagai berikut :
1. Foto copy KTP, tanda lunas PBB dan SPPT tahun terakhir (sebanyak 2 set);
2. Foto copy surat bukti hak kepemilikan tanah yang sah diketahui oleh pejabat
yang berwenang;
3. Hasil penelitian lokasi untuk rumah tinggal dan syarat zoning untuk non rumah
tinggal yang dikeluarkan oleh Dinas Tata Kota dan Permukiman Kota Surabaya.
4. Surat Pernyataan permohonan Izin Mendirikan Bangunan ;
5. Gambar rencana bangunan ( bestek) skala 1 : 100 (sebanyak 3 set);
6. Perhitungan dan gambar konstruksi ==> kayu = 1:50, 1:20 (sebanyak 2 set), beton
1:50,1:20 ( sebanyak 2 set), baja = 1 : 50, 1 : 5 ( sebanyak 2 set) berikut
pernyataan pertanggungjawaban konstruksi.

Demikian Surat Permohonan ini dibuat, dengan harapan untuk
memperoleh persetujuan.









Menyetujui,
Pemilik tanah






(Nama Terang)
Pemohon tersebut diatas,



Materai Rp. 6.000



(Nama Terang) SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN IMB
Yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a :
U m u r :
Pekerjaan :
Al a m a t :
Berkenaan dengan surat permohonan untuk mendapatkan Izin Mendirikan Bangunan
atas bangunan kami :
Digunakan untuk :
Terletak di :
Kelurahan :
Kecamatan :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Tanah dan atau bangunan di lokasi tersebut tidak dalam sengketa/perkara, oleh karena
itu bilamana permohonan Ijin Mendirikan Bangunan ini disetujui dan apabila dikemudian
hari ternyata timbul sengketa atas tanah dan atau bangunan, maka kami setuju dan tidak
keberatan terhadap Surat Ijin Mendirikan Bangunan yang diberikan untuk dibatalkan
tanpa menuntut penggantian atas seluruh biaya maupun yang telah dikeluarkan ;
2. Setelah diberitahu sebanyak 3 (tiga) kali untuk memberikan penjelasan atau melengkapi
kekurangan persyaratan yang dianggap perlu, serta untuk melunasi pembayaran
retribusi Ijin Mendirikan Bangunan tidak juga dipenuhi, maka permohonan tersebut
dinyatakan batal dengan sendirinya, dan berkenaan dengan bangunan tersebut
kami bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku;
3. Apabila sewaktu-waktu Pemerintah Kota Surabaya menerapkan peraturan dan
ketentuan berkenaan dengan tata ruang yang berlaku, antara lain berupa pelaksanaan
rencana jalan / pelebaran jalan, penertiban garis sempadan, saluran, jalur hijau / ruang
terbuka hijau berdasarkan ketentuan rencana tata kota yang berlaku, maka kami sanggup
dan bersedia:
a. Membongkar sendiri bangunan/bagian bangunan yang terkena pelaksanaan
rencana jalan / pelebaran jalan, penertiban garis sempadan, saluran, Jalur Hijau/
ruang terbuka hijau dengan mengikuti ketentuan yang berlaku;
b. Menyesuaikan penggunaan bangunan terhadap ketentuan peruntukan tanah lokasi
dimaksud berdasarkan ketentuan yang berlaku;
4. Kebutuhan areal parkir kendaraan maupun ruang terbuka di dalam lokasi persil, sanggup
kami penuhi sesuai dengan ratio yang ditetapkan bagi kepentingan penggunaan bangunan
tersebut;
5. Apabila dikemudian hari terjadi kegagalan bangunan atau kontruksi bangunan yang
mengakibatkan kerusakan pada bangunan / bagian bangunan disekitarnya, maka kami
bertanggung jawab atas kegagalan bangunan dimaksud.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan atau
tekanan dalam bentuk apapun dan dari siapapun, untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Surabaya, …………………….
Yang menyatakan,
Materai Rp. 6.000,-
(Nama Terang)




SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama :...............................................................................................................
Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
P e k e r j a a n :........................................................................................................................
Selaku pemilik bangunan :
terletak di persil .....................................................................................................................................
dipergunakan sebagai ............................................................................................................................
dengan bukti penguasaan atas tanah ........ ............................................................................................
maka dengan ini menyatakan sebenarnya bahwa :
1 . Saya bertanggungjawab penuh terhadap pembangunan dilokasi persil tersebut baik
menyangkut kekuatan konstruksi, kekokohan dan kualitas struktur bangunan serta
keselamatan umum dilingkungan sekitamya dari kegagaian konstruksi;
2. Segala sesuatu yang timbul akibat pembangunan tersebut, aclalah merupakan
tanggung jawab saya sepenuhnya, baik dari segi hukum maupun aspek teknik.
Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak
manapun juga, dibuat sebagai kelengkapan persyaratan guna proses perizinan bangunan
di Kota Surabaya.
Surabaya, …………………………………
Yang Menyatakan,



Meterai
Rp. 6.000.-



(…………………………………………………..)
nama terang
Download izin mendirikan bangunan

we hope pernyataan permohonan IMB (Ijin Mendirikan Bangunan) are solution for your problem.

If you like this article please share on:

+ komentar + 2 komentar

May 1, 2011 at 7:32 AM

tapi kenapa tta letak bangunan kita masih amburadul?

Terimakasih TUKANG CoLoNG atas Komentarnya di pernyataan permohonan IMB (Ijin Mendirikan Bangunan)
Post a Comment

Archives

Categories

20HadiahLebaran aceh active Ada ada saja adsense aids anak antik Artikel Artis asma Bahasa bahasaindonesia baju band batuk bayi bekas belajar bencana Berita Berita Ringan big panel biologi bisnis bisnis online Blog Bola budidaya buku bunga burner burung cerai Cerpen chandra karya Cinta ciri cpns cuti cv daerah desain diare diet coke diet plan dinas domisili ekonomi email euro exterior fashion fat Film FISIP foke forex format FPI furniture gambar game gejala gempa geng motor geografi gigi ginjal Girlband Indonesia graver GTNM gunung gurame guru haga haki hamil harga hasil hepatitis hernia hiv Hukum hunian ibu ijin ikan indonesia Info Informasi Information Inggris Inspirational interior Internet Intertainment izin jadwal jakarta janin jantung jati Joke jokowi kamar kamarmandi kampus kantor. karyailmiah keguguran kemenag kemenkes kendala kerja kesanggupan kesenian kesepakatan keterangan kisi kkm klaim Komik Komputer kontrak kop korea lagu lamaran lambung legalisir lemari Lifestyle ligna Linux lirik Lirik Lagu Lowongan Kerja magang mahasiswa makalah Malignant Fibrous Hystiocytoma marketing Matematika mebel medan meja melahirkan menikah merk mesothelioma mesothelioma data mimisan mimpi minimalis Misteri mobil modern modul motivasi motor mp3 mual mulut mutasi Naruto news ngidam nikah nisn noah nodul nomor surat Novel novil Olah Raga Olahraga olympic opini pagar panggilan paper paspor paud pelatihan pembelian pemberitahuan pemerintah penawaran pendidikan pengantar pengertian pengesahan pengetahuan pengumuan pengumuman pengumumna Pengunduran pengurusan penyakit penyebab perjanjian perkembangan Permohonan pernyataan perpanjangan persiapan bisnis Pertanian perumahan perusahaan perut peta phones photo Pidato pilkada pimpinan pindah plpg PLS postcard pringatan Printer Tips profil Profil Boyband properti property proposal prumahan Psikologi-Psikiater (UMUM) Puisi quote Ramalan Shio rekomendasi relaas resensi resignation resmi Resume rpp ruang rumah rupa sakit sambutan Sanitasi (Penyehatan Lingkungan) Satuan Acara Penyuluhan (SAP) second sejarah sekat sekolah Selebritis seni sergur series sertifikat sinopsis Sinopsis Film Sistem Endokrin Sistem Immunologi Sistem Indera Sistem Integumen Sistem Kardiovaskuler Sistem Muskuloskeletal Sistem Neurologis Sistem Pencernaan Sistem Perkemihan Sistem Pernafasan sitemap skripsi sm3t smd sni snmptn soal Software sosial springbed starbol stnk sukhoi sumatera surabaya surat suratkuasa Surveilans Penyakit tafsir tahap Tahukah Anda? tanda tas television teraphy Tips Tips dan Tricks Seks Tips Karya Tulis Ilmiah (KTI) Tips Kecantikan Tips Kesehatan Umum toko Tokoh Kesehatan top traditional tsunami tugas ucapan ujian uka un undangan undian universitas unj unm unp upi uu Video virus walisongo wanita warnet